sexta-feira, 18 de novembro de 2011

Atuação da Fisioterapia na prevenção e Tratamento de Complicações Respiratórias em Pacientes com Aciddente Vascular Encefálico: Revisão da Literatura


Introdução. O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é uma doença crônica degenerativa, que pode causar alterações nas funções motoras, sensitivas e cognitivas. Existem dois tipos de AVE: O Acidente Vascular Encefálico Isquêmico (AVEi) de maior prevalência e melhor prognóstico e o Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico (AVEh) de menor prevalência e pior prognóstico. 
Objetivo: O objetivo desse estudo foi descrever a atuação da fisioterapia respiratória e as técnicas utilizadas no tratamento e prevenção dos pacientes com AVEi e AVEh, com o propósito de reduzir os sintomas referentes à patologia e proporcionar qualidade de vida a estes pacientes. 
Métodos: Foi realizada uma revisão de literatura através de artigos referentes ao tema exposto, no período de agosto de 2010 a setembro de 2011. 
Resultados: No presente estudo os dados obtidos demonstraram a eficácia da fisioterapia respiratória como tratamento na recuperação de pacientes com Acidente Vascular Encefálico, tanto na prevenção quanto no tratamento de complicações respiratórias relacionadas à patologia.
Conclusões: Tendo em vista que o AVE é um problema de saúde pública mundial e que a fisioterapia respiratória tem atuado com sucesso no tratamento e prevenção das complicações relacionadas à doença, observou-se a necessidade da realização de estudos direcionados ao tema.

Introdução
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é uma doença grave e incapacitante, que independente da etiologia, pode causar complicações que muitas vezes não podem ser totalmente recuperadas.
Estudos realizados pela OMS (Organização Mundial de Saúde), em 2005 apontam o AVE como responsável pela morte de 5,7 milhões de pessoas no mundo, sendo que no Brasil representa quase 10% de todas as mortes. Apesar dos esforços para reduzir estes índices, estudos realizados em 2009 pelo Ministério da Saúde (Brasil), mostram que as doenças cardiovasculares como infartos e acidentes vasculares encefálicos (AVE) foram a causa de óbitos de 308 mil pessoas em 2007 e ainda continuam representando a principal causa de morte em nosso país, com 29,4% do total de todas as mortes.
Os AVEs podem afetar também adultos jovens, porém nessa faixa etária é considerada uma patologia rara, com incidência de 5 a 10% total dos AVEs. No entanto, em adultos jovens causam impacto sócio econômico devido a altas taxas de morbimortalidade em indivíduos economicamente ativos, e que podem possuir fatores de risco distintos dos que acometem a população idosa, merecendo destaques para distúrbios de coagulação, doenças inflamatórias, imunológicas e o uso de drogas. 
Mesmo possuindo fatores de risco distintos, o AVE tem repercussão negativa na vida dos pacientes, devido as incapacidades ao seu prognóstico e ao fato de atingir pessoas em idade produtiva. O AVE é considerado uma emergência médica porque quanto mais rápido o paciente for atendido, uma maior parte do tecido encefálico poderá ser salvo, aumentando as chances de diminuir ou evitar seqüelas.
A hipertensão arterial é apontada como um dos principais fatores de risco seguido pelo tabagismo, colesterol elevado, sedentarismo, diabetes mellitus, obesidade, arritmias cardíacas, hereditariedade, idade avançada e uso de anticoncepcionais orais.
Existem basicamente dois tipos de AVE: O AVE isquêmico, na qual ocorre devido a oclusão de um vaso encefálico, privando o mesmo de sangue arterial (oxigênio), causando lesões que podem ser definitivas e irreversíveis ao encéfalo. O AVE hemorrágico é causado por um aumento da pressão na artéria cerebral, e devido a sua fragilidade se rompe resultando em uma hemorragia, que pode extravasar para o interior do cérebro ou para o espaço entre o cérebro e a membrana aracnóide.
As manifestações dos sinais e sintomas são semelhantes em ambos os tipos, podendo surgir de forma rápida e súbita durante o dia, ou pode ocorrer durante o sono. Estes sintomas são variáveis e o quadro clínico depende da área do encéfalo que foi afetada. Os principais sinais e sintomas são: fraqueza muscular em um hemicorpo, atingindo preferencialmente a face, o braço e a perna; alteração súbita da sensibilidade e sensação de formigamento na face, braço ou perna em um hemicorpo; perda súbita da visão; alterações agudas na fala incluindo dificuldade de se expressar ou compreender o que lhe é perguntado; dor de cabeça súbita e intensa sem causa aparente acompanhada de vômito, vertigem, desequilíbrio e dificuldade em deglutir, alterações de tônus, força e sinergismo muscular, causando imobilizações prolongadas no leito e comprometimento do controle postural, favorecendo o aparecimento de manifestações clínicas secundárias como o comprometimento do sistema respiratório decorrente da alteração do sinergismo muscular respiratório.
A função pulmonar dos pacientes com AVE é prejudicada devido a alterações na mecânica pulmonar, que é desencadeada pela fraqueza da musculatura diafragmática. As causas mais freqüentes de complicações no AVE são pneumonia lobar, broncopneumonia e acúmulo de secreções traqueo-brônquicas podendo levar a insuficiência respiratória aguda.
O tratamento de pacientes com AVE baseada na reabilitação do aparelho pulmonar tem como objetivos: o aumento da ventilação pulmonar, reduzir trabalho respiratório, melhorar trocas gasosas, mobilizar e remover secreções.
Atualmente a fisioterapia dispõe de vários métodos e técnicas que permitem à recuperação e a reintegração do paciente a sociedade. Neste contexto, este estudo objetiva descrever, através de uma revisão bibliográfica, a atuação do fisioterapeuta respiratório e as técnicas utilizadas por esse profissional no tratamento de pacientes com de AVEi e AVEh.

Revisão de Literatura

Fisioterapia respiratória

A fisioterapia respiratória possui papel relevante na recuperação de pacientes graves, seja sob ventilação mecânica invasiva ou não invasiva.
A fisioterapia respiratória tem ganhado destaque no atendimento a pacientes graves, pois possui papel relevante na prevenção ou no tratamento dos efeitos da imobilização e complicações respiratórias, melhorando a oxigenação, a manutenção de vias aéreas e minimizando a retenção de secreções pulmonares.
O fisioterapeuta deve iniciar imediatamente a intervenção ao paciente com AVE na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), iniciando com uma investigação do nível de consciência e do quadro respiratório. E se for encontrada complicações respiratórias, deve se iniciar a fisioterapia respiratória, sendo que a sua continuidade dependerá da evolução do paciente.
Independente do tipo de AVE, o quadro do paciente deve ser tratado como emergência médica, em que são usadas estratégias para estabilização do paciente e controle de problemas que possam influenciar negativamente em sua recuperação.

Ventilação Mecânica

É utilizada em pacientes gravemente enfermos, principalmente os que estão com a função dos músculos respiratórios diminuídos e dificuldade de realizar a tosse e expelir secreções aumentando os riscos de se adquirir pneumonia ou levar a uma insuficiência respiratória.
Deve se instituir a ventilação mecânica em pacientes com alteração de consciência grave com o objetivo de manter a ventilação, a oxigenação, o fluxo inspiratório à demanda ventilatória do paciente em níveis adequados, manter trabalho da musculatura respiratória em níveis apropriados, preparar o organismo do paciente para a ventilação espontânea, utilizando técnica adequada para evitar respiratória.

Técnicas Fisioterapêuticas Respiratórias

É um conjunto de técnicas não invasivas, que tem como objetivo favorecer o desprendimento de secreções, promover a clearence de vias aéreas superiores, melhorar trocas gasosas, prevenir e minimizar complicações das vias aéreas.

Técnicas de Higiene Brônquica

- Vibrocompressão: Procedimento aplicado com movimentos rápidos, rítmicos e intensos, a intensidade deve produzir movimentos oscilatórios produzindo combinadas com uma pressão no tórax do paciente. Esta técnica tem como objetivo favorecer o deslocamento de secreções, aumento do fluxo expiratório e reexpansão pulmonar.
- Aceleração do Fluxo Expiratório (AFE): essa manobra consiste em uma compressão do tórax associada com a do abdome com o objetivo de aumentar o fluxo aéreo expiratório, deslocando assim secreções brônquicas por aumento do fluxo expiratório.
- Percussão: A técnica consiste na aplicação de movimentos rítmicos e compassados sobre o tórax durante a expiração, buscando transmitir ondas de energia mecânica aos pulmões. A percussão tem como objetivo soltar secreção pulmonar viscosa favorecendo e promovendo sua eliminação.

- Estímulo de tosse: O estímulo de tosse pode ser utilizado em pacientes comatosos ou que não conseguem realizá-la de forma voluntária. É uma técnica usada em pacientes com reflexos diminuídos, abolidos ou com a tosse ausente, necessitando ser estimulada. O objetivo é expectorar, usando as seguintes técnicas; tosse induzida por instilação traqueal, tosse induzida por ambú, tosse induzida por CUFF e tosse induzida por ventilador mecânico e o tic traqueal.
- Aspiração Traqueobrônquica: É a retirada passiva de secreções por meio de um catéter conectado a um sistema de vácuo, introduzido nas vias aéreas superiores, porém deve ser realizado de forma cautelosa, pois pode causar aumento da pressão intracraniana.

Técnicas de reexpansão pulmonar

- Compressão – descompressão: A técnica consiste na aplicação de uma compressão vigorosa no tórax no início da expiração e assim que iniciar a inspiração realiza-se uma descompressão súbita, tendo como objetivo aumentar o fluxo expiratório.
- Direcionamento de fluxo: É realizado aplicando uma compressão em um hemitórax ou nos dois no final de expiração. A compressão deve ser mantida por até dez incursões respiratórias com o objetivo de direcionar o fluxo para os pulmões e expandir áreas com atelectasias.
- Ginga Torácica: Com a mão posicionada na região inferior do tórax do paciente, o fisioterapeuta aplica uma suave pressão positiva de forma alternada com direcionamento do movimento costal em um hemitórax e depois em outro. A ginga torácica tem como objetivo aumentar ou manter a mobilidade da caixa torácica, promover a mobilização de secreções broncopulmonares gerando um melhor fluxo expiratório.

Discussão

Estudo realizado por Betineli e Scotti (2005), relata a importância da fisioterapia na prevenção e no tratamento de complicações respiratórias em pacientes com AVE. Em uma análise retrospectiva Radanovic (2000), constatou que a indisponibilidade de tratamento fisioterapêutico aumenta a incidência de complicações pulmonares em pacientes com AVE, aumentando o tempo de internação desses pacientes.
Segundo Paula (2010), a fisioterapia respiratória promove uma melhora da função respiratória possibilitando o aumento do fluxo de ar nos pulmões, favorecendo a diminuição da freqüência respiratória e da sensação de dispnéia. O resultado do estudo realizado por Amorim (2011) corrobora com o estudo realizado por Paula (2010), onde foi comprovado os benefícios da fisioterapia respiratória em pacientes com AVE.
Cunha e Toledo (2007) realizaram o estudo de um paciente sob ventilação mecânica e comprovaram a eficácia da fisioterapia respiratória na prevenção e reversão da atelectasia em pacientes graves. Yokota (2006) acrescenta que as manobras fisioterapêuticas preservam a oxigenação e a ventilação pulmonar favorecendo a recuperação de pacientes sedados, acamados ou sob ventilação mecânica.
Outro estudo realizado por Nozawa et al. (2008), concluiu-se que o fisioterapeuta possui total competência para desenvolver ações que visem a reexpansão pulmonar, mobilização, posicionamento e remoção de secreções brônquicas em pacientes críticos, seja sob ventilação mecânica invasiva ou não-invasiva.
Amorim et al (2011), ao estudar o caso de um paciente com AVE, relataram os efeitos propiciados pela fisioterapia respiratória neste paciente. Após 19 sessões realizadas 1-2 vezes semanais o paciente apresentou melhora na ventilação, redução da dispnéia, aumento da expansibilidade torácica, redução da secreção e expectoração, melhorando a qualidade de vida do paciente.
Estudos realizados por Wanderley et al.(2008), comprovou que a drenagem postural, vibração, tapotagem ou percução, tosse e aspiração, são manobras de higiene brônquica promovem uma adequada ventilação e previne complicações respiratórias.
De acordo com Campos (2008), a manobra compressão - descompressão é caracterizada como reexpansiva, porém seus benefícios são mais desobstrutivos, devido ao fato que ao realizar uma compressão no tórax durante a expiração e uma descompressão súbita no início da inspiração, proporcionando um aumento do fluxo expiratório e a descompressão gera uma aceleração/variação do fluxo favorecendo a desobstrução das vias aéreas e a expectoração.
Para França et al. (2004), o posicionamento no leito e a mobilização, são recursos que auxiliam na clearance mucociliar, na distribuição do fluxo, oxigenação e proteção alveolar.
Liebano et al. (2009), relata que a vibração combinada com leve compressão na parede torácica é eficaz no deslocamento de secreções em brônquios de maior calibre e aumento do fluxo expiratório.
Confirmando outras literaturas Cunha (2007), relata em seu estudo sobre os efeitos da ginga torácica como uma técnica capaz de promover a mobilização de secreções broncopulmonares através da mobilização seletiva das costelas e da geração do melhor fluxo expiratório.
Haddad (2006) analisou os efeitos do AFE, e concluiu que esta técnica é eficaz para deslocar secreções brônquicas e aumentar o fluxo aéreo expiratório.
De acordo com Jerre et al. (2007), a aspiração traqueal é uma técnica eficaz na remoção de secreções, porém por se tratar de um procedimento invasivo, deverá ser usada somente quando necessário, ou seja, somente quando houver sinais sugestivos de presença de secreções em vias aéreas.
Motta (2008) realizou uma pesquisa e verificou através de dados colhidos em prontuários do Hospital Governador Celso Ramos de Florianópolis-SC que a intervenção fisioterapêutica em pacientes com AVE, reduz o tempo de permanência hospitalar, bem como as seqüelas apresentadas por estes pacientes, inclusive os casos graves e de maior comprometimento.

Conclusão

Através deste estudo verificou-se que a fisioterapia respiratória atua com técnicas que proporcionam efetividade no tratamento das afecções pulmonares, prevenindo, revertendo ou tratando complicações respiratórias de pacientes com AVE. No entanto, é importante salientar que o sucesso da reabilitação depende de cada indivíduo, que a evolução dependerá também de fatores como idade, etiologia, co-morbidades clínicas associadas e início do tratamento. Vale ressaltar que o AVE é um problema de saúde pública mundial e que a fisioterapia respiratória tem atuado com sucesso no tratamento e prevenção das complicações relacionadas à doença observou-se também a necessidade da realização de estudos direcionados ao tema.

Valquirene Neres da Cunha.

sábado, 5 de novembro de 2011

Eficácia da Fisioterapia após Artroplastia Total de Joelho


Catherine J Minns Lowe, Karen L Barker, Michael Dewey, Catherine M Sackley, 


Objective To evaluate the effectiveness of physiotherapy exercise after elective primary total knee arthroplasty in patients with osteoarthritis.
Design Systematic review.
Data sources Database searches: AMED, CINAHL, Embase, King’s Fund, Medline, Cochrane library (Cochrane reviews, Cochrane central register of controlled trials, DARE), PEDro, Department of Health national research register. Hand searches: Physiotherapy, Physical Therapy, Journal of Bone and Joint Surgery (Britain)
Conference Proceedings.
Review methods Randomised controlled trials were reviewed if they included a physiotherapy exercise intervention compared with usual or standard physiotherapy care, or compared two types of exercise physiotherapy interventions meeting the review criteria, after discharge from hospital after elective primary total knee arthroplasty for osteoarthritis.
Outcome measures Functional activities of daily living, walking, quality of life, muscle strength, and range of motion in the knee joint. Trial quality was extensively evaluated. Narrative synthesis plus meta-analyses with fixed effect models, weighted mean differences, standardised effect sizes, and tests for heterogeneity.
Results Six trials were identified, five of which were suitable for inclusion in meta-analyses. There was a small to moderate standardised effect size (0.33, 95% confidence interval 0.07 to 0.58) in favour of functional exercise for function three to four months postoperatively.
There were also small to moderate weighted mean differences of 2.9 (0.61 to 5.2) for range of joint motion and 1.66 (−1 to 4.3) for quality of life in favour of functional exercise three to four months postoperatively. Benefits of treatment were no longer evident at one year.
Conclusions Interventions including physiotherapy functional exercises after discharge result in short term benefit after elective primary total knee arthroplasty. Effect sizes are small to moderate, with no long term benefit.